Inschrijven

Bent u net komen wonen op Texel?
Nieuwe bewoners kunnen zich inschrijven via onderstaande formulier. U kunt ook langskomen en samen met één van onze assistentes het formulier invullen. Vergeet niet om u af te melden bij uw vorige huisarts. Een kennismakingsgesprek wordt op prijs gesteld. U kunt daarvoor een afspraak maken.

Overstappen naar deze praktijk?
Het inschrijfformulier is niet bedoeld voor patiënten die reeds in een andere huisartsenpraktijk op Texel staan ingeschreven en van huisarts willen veranderen. Zij dienen dit eerst met de eigen huisarts te bespreken. Als zij daarna nog steeds van praktijk willen veranderen kunnen zij telefonisch contact opnemen met onze praktijk.

Inschrijfformulier voor Huisartsenpraktijk De Kaap

Persoonsgegevens

Achternaam * Tussenvoegsel Meisjesnaam Initialen * Roepnaam * Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) * BSN-nummer

M / V *

Man Vrouw

Burgerlijke staat Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Woonplaats * Telefoon 1 * Telefoon 2 E-mail *

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts

Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres?

Ja Nee

Was u ooit eerder bij ons ingeschreven?

Ja Nee

Vanaf welke datum moet de inschrijving ingaan

Vorige huisarts

Naam Adres Plaats Ik geef toestemming om mijn medische gegevens aan mijn nieuwe huisarts te versturen.

Delen medische gegevens

Toelichting: Indien u tijdens de avond, nacht of het weekend op de huisartsenpost behandeld wordt is het belangrijk dat de zorgverlener inzage heeft in een samenvatting van uw medisch dossier bij de huisarts. Denkt u bijvoorbeeld aan actueel medicatiegebruik en allergieën. Door inzage te geven krijgt u altijd de juiste zorg. Bekijk hier de video voor meer uitleg.

Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

Contactpersoon bij noodgevallen

Naam Telefoonnummer Relatie tot deze persoon

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Naam Adres Plaats

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.